この数日で明確に秋がやって来ました。 このような変化は一晩で現れるところが面白いです。

こういう現象は,まるで,ある「進化の理論」の顕れのようだといつも思います。

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映画「夢売るふたり」

日曜日に大阪駅の映画館で家内と「夢売るふたり」を観ました。

封切り二日目でしたが観客の入りはお世辞にもよいとは言えませんでした。

結婚詐欺の話なのですが松たか子さん演じる主人公がことさらにえげつなく撮られていてびっくりします。食パンを貪るシーンがあるのですが鬼気迫るものがありました。

少しいろんな要素が詰め込みすぎではないかとも思いましたがたぶん見返すとすごくたくさんの発見があるのだと思います。

実は「ディア・ドクター」をこの映画を観た後に観返したのですがちょっとびっくりするくらいいろんな発見をしました。

観終わったあと家内と喧嘩してしまいました。

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本の紹介

「がんと代謝」

羊土社から実験医学の増刊号「実験医学増刊 Vol.30 No.15「がんと代謝」」が出版されました。ぼくも一部担当させてもらいました。

概要と詳しい目次を観ることができます。(参照

この分野でこれほど集中的に記述された日本語の総説集は現時点では他にはないと思います。

「40年後の『偶然と必然』: モノーが描いた生命・進化・人類の未来」

40年後の『偶然と必然』: モノーが描いた生命・進化・人類の未来」を読みました。 モノーの「偶然と必然」がこの40年の間にどのように受容されてきかたを考察した労作です。 生命倫理を除いてもいまでこそこのような生物学を巡る哲学的な考察は花盛りですが当時は「偶然と必然」が決定的に重要な役割を果たしていてぼくも大学生の時に読みました。

思い返してみると何をこの本から何を学んだかについて明確な記憶がありません。

モノーが提唱した様々な論点はここ30年くらいの間に次々と解明されてきて,彼の問題意識や「予言」も柔軟な解釈によれば全て的を射ていたとは言えると思います。

そう簡単な内容ではありませんがぼくは十分楽しめました。

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医学書院が週刊で発行している「医学界新聞」という新聞形式のマガジンがあります。

毎週送ってくれるのでついつい読んでしまいます。

医学教育に力点を置いた記事が多く読むと為になるものが多いです。

最新号に長谷川 耕平さんと飯村 傑さんの「 M&Mカンファレンスで医療の質“カイゼン”を始めよう!!」という対談が掲載されています。

日頃考えて実践していることと余りにも合致していて感動したので医局の同僚にも勧めました。

ぼくがやっていることはたぶんやり過ぎだと思われていると思うのですが米国ではごく普通に日常的に行われていると知って安心しました。

「M&M(mortality & morbidity)カンファレンス」とは

死亡症例や重大な合併症を来した症例を題材として,悪い転帰に至った原因を医療システムや環境・組織レベルであぶり出し,次の失敗を回避することで医療の質向上をめざすカンファレンス

のことです。

ぼくらの麻酔科でも例えばインシデントレポートが提出されたような症例,予定外にICU入室となった症例は特にM&Mとして症例報告をしてもらい皆で検討するという取り組みは行っていますが当事者に報告を任せるため議論が低調になりがちです。つまりインシデントが起こったという前提から出発しているので当事者には負い目があるし議論する側には問題点を鋭く追及しすぎると当事者を個人的に責めることにつながると考えてしまうからです。

このような負の部分を乗り越えてM&Mが行われるような麻酔科ができればこれは素晴らしいことになると思います。

以下に印象に残った発言を引用します。

長谷川 悪い予後が起きる場合,通常一つの失敗だけが原因となることはなく,複数の穴をくぐって致死的なエラーが生じることがわかっています1)。日本では,「私の力不足です」と非を認めることが“責任を取った”と評価されることもありますが,そこで思考停止に陥らず「エラーの原因は何か,システムに穴があったのか」まで議論を進め穴を同定し,その穴を埋めるよう行動しなければ再発防止にはつながりません。

これはすごく重要な視点です。「私の力不足」と言われるまたは思ってしまうとそこから先には進めません。

飯村 現状を知ることは医療の質改善を行う上での第一歩です。ピーター・ドラッカーも“What gets measured gets managed”と表現しているとおり,自分たちの医療がどこに位置しているかを把握して初めて改善につなげられます。当院では,ジョイント・コミッションのプロトコールに則って各科のデータを測定していますが,情報不足で出せない指標もあり,どこにデータの不備があるかようやくわかってきたところです。

麻酔なら麻酔の結果を最終的には患者満足度まで含めて評価していく事が必要だと思います。新薬が発売されてまた末梢神経ブロックなどが導入されてその前後で自分たちの麻酔がどのように変わったかまた麻酔の結果がどのように変化したかを意識的に把握しないとそれだけに終わってしまいます。重要なのは他人が出したエビデンスではなく自分の病院の自分の患者に対してどれだけの事ができたかです。

長谷川 M&Mにはいろいろなスタイルがありますが,ブリガム・アンド・ウィメンズ病院(BWH)では準備と当日の司会をチーフレジデントが持ち回りで担当する形式で行っています。担当者は,M&M専門の指導医と何度もミーティングを重ね,「システムエラーはあるか」「標準的治療から外れていないか」という観点から取り上げる症例を選定します。

これは「目から鱗」ですね。当事者には報告させないというのはよい方法だと思います。重大なインシデントの場合,さまざまな職種の現場に関わった人に聞き取りを行います。当事者の思い込みも明らかになることもあります。客観的な事実に基づき自由な討論ができればM&Mの効果も上がると思います。

*長谷川 *米国の医療者は他者がどんな治療を行っているか厳しく見ており,標準的な治療から外れ突飛なことを行っている医師は「根拠があるのですか」と指摘されます。M&Mには,その施設の医療水準を保つ目的もあります。

思いつきであれこれ患者に働きかけるのは倫理的にも大問題です。がんこな医師が自分の方法に固執して成果が上がらないのは現代的な観点からは非常に困った事になります。

ぼくは職場のデイサージャリー診療部で行われる麻酔科管理症例については麻酔記録と術後の患者インタビューの結果を全て閲覧しています。「標準的な治療から外れ」たような麻酔管理があれば個別にお話を担当医師に聞かせていただくこともありますし全体的な問題と思えば皆に議論をお願いしています。

長谷川 M&Mは,研修医はもちろん指導医も身が引き締まり勉強になります。私の施設では M&Mにはほぼ全員が参加しています。

こういった麻酔科になるとよいと思います。


iPhone5が発表されました。

目下の焦点はテザリングか可能になるかどうかです。詳細が出れば4Sユーザーですが機種変更しようと思います。 room324では皆これで浮き足立っています。

家内とのけんかも実はこれが原因でした。


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