Checklistとは

On 2015/7/30 木曜日, in hypoxia reseacrh, by bodyhacker

前回からだいぶ間が空きました。

実験も自分でしているのでまとまとまった時間が取れないのです。

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“Checklist”が雑誌Natureで取り上げられました。

 

この”Checklist”は一般名詞のchecklistではなく、外科手術のおりに手術室で使う”Checklist”なのです。

WHOが推進している安全な手術のための一つの方策です。

手術室で麻酔の前、手術の前、手術室から患者が退室する際に手術に関わる医療スタッフでこのChecklistに記載されている事項を確認する目的の為に使用されています。

Atul Gawande氏の”The Checklist Manifesto: How to Get Things Right”はこのChecklistの啓蒙書です。読んだ事はありませんが邦訳もあるようです。

こんな単純なことを確認するだけで手術に関連した死亡率が1.5%から0.8%に下がったり、手術関連の合併症の発生率が11.0%から7.0%に下がったりする魔法のリストとして少なくとも日本のある程度の規模の病院ではどこでも利用されています(というか利用していないといろいろと不利な扱いを受けます)。(参照1)

そんな上手いことがあるのかと思う人がいてカナダのオンタリオ州の人たちが調べてみたところ’死亡率にも合併症の発生率にも差が無かった’という論文が出たりもしています。(参照2)

 

そもそも発展途上国ではパルスオキシメーターはおろか抗生剤も使えない場合もあります。その状況でパルスオキシメーターはおろか抗生剤が使えるとすればこれはいろんな改善があると思いますが、日本の様な国では改善の伸び代が少ないのは考えれば解ることです。

Natureの記事ではこの辺の事情が良くまとめられています。

その上で、Checklistはちゃんと使われていず、ちゃんと使えばやっぱり効果があるのだという最近の研究結果が紹介されてちゃんとChecklistを使おうよという「結論」が導かれています。

 

このChecklist使わないという選択肢を選ぶことが日本ではできない状況なのでなんともいえないのですがこれを使ったから何かを回避できたという経験はぼくはしたことがありません。またこいう運動の唱導者は妙な使命感に駆られテイル場合が多くぼくはどは「意識が低い」人間だと批判されます。手術をめぐる分野ではこのChecklistの他にERASというようなモノもあってこれまた熱心な唱導者がいるのです。これまたちょっとした異論を唱えると「バカに」されます。

 

興味のある人は医者でなくとも一読してみてください。ぼくらの日常の一端が垣間見ることができます。ほんと毎日こんなことやっているんですよ。

 

しかしどうしてNatureがこの記事を掲載したのかそれが不思議です。

著者はEmily Anthesさんでニューヨークのフリージャーナリストだそうで、ちょっと調べるとNature, New York time, New Yorkerなどの一流紙にいろんな記事を載せている人なんですね。

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今日西の方からはるばる研究室見学に来てくれた先生がいました。
ぼくらの研究室はどう写ったのでしょうか。

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というわけで酷暑のなか少し歩いてちょっとした呑み会を開いたのですが,ビールジョッキ二杯ですっかりいっぱいになり立ち上がろうとしたら起立性低血圧になって皆に心配されました。失禁はしませんでした。情けないです。”焼きが回った”としか言いようがありません。

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1988年から麻酔科医をしていますが,この20余年の麻酔の進歩のかなりの部分は薬剤,モニタリング機器の進歩に負うところが大きいと思っています。
当時は,揮発性吸入麻酔薬はハロセンとエンフルレンしか利用できなかったしパルスオキシメーターも一般化していなくてカプノメーターなど大学病院でも見たことはありませんでした。
ハロセンはともかくエンフルレンはとんでもなく使いにくい麻酔薬で,例えば脳外科手術の終盤に閉頭が始まり患者が体動したとしてすこし高濃度のエンフルレンを主観的にはごく短時間吸入させたら最後患者さんは麻酔終了後3時間くらい平気で覚醒しないという事態に遭遇していました。エンフルレンでは,患者さんを麻酔から覚醒させることを常に念頭に置いてというか手術が今から何時間後に終了するのかを予想しながら麻酔をしていかないと患者さん,外科医いろんな人に大きな迷惑がかかっていくのでありました。
非脱分極筋弛緩薬にしてもミオブロック,ディアルフェリンなどしか使えなかっので,排泄が腎臓に大きくいぞんしなく,ムスカリニック受容体への作用がほとんと無い,マスキュラックスが出たときはなんてすばらしいクスリなんだとびっくりしました。
血圧が高くてもどうしようもできない場合も多かったです。血圧が高くても頻脈でもエンフルレンを高い濃度で使うという解決法は取れないしーそもそも揮発性吸入麻酔薬の濃度を上げても血圧はともかく頻脈は却って増悪するだけだ-フェンタニルを少々投与しても大して大きな効果は期待できませんでした。当時の教授と一緒に麻酔をしていて患者さんの頻脈をうまくコントロールできなく解決法を求めると,入室時から頻脈の患者は麻酔中ずっと頻脈である率が高いのだというような今から考えても訳のわからない回答をされたのを覚えています。
低血圧麻酔を立派に最後まで完遂することはかなりの高度な技術が必要だったわけです。現在のように,ニカルジピン,PGE1製剤,オノアクト,レミフェンタニルがあったわけではなく,ガングリオンブロッカーをニトログリセリンで溶解して脳外科手術に臨むというような技をM山先生に教わって実践していました。
頻脈の利用にインデラルを使って徐脈になりすぎアトロピンを使わざるを得ない状況を今は大阪の南の某大学病院の麻酔科の教授をしているN尾先生がつくった現場にいあわせました。

なので,ぼくはセボフルレン,レミフェンタニル,ロクロニウム,スガマデックス麻酔でよいと思っています。

患者さんに迷惑をかけてまで,エンフルレン,亜酸化窒素,パンクロニウム,アトワゴでする麻酔のような麻酔をトレーニングして習得しても現在のハイリスク症例の周術期管理に必要な能力を習得することが出来るかどうかはぼくには解りませんしたぶん無理でしょう。
時々でベストな麻酔法を模索して世の中の流れにはとりあえずついていくのでよいのではないかと思います。

人間の活動はすべて「下部構造が上部構造を規定する」という法則に縛られていると思っています。

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以前紹介した(参照)A. Gawande氏の”Checklist Manifesto”の邦訳が出たようです。
アナタはなぜチェックリストを使わないのか?【ミスを最大限に減らしベストの決断力を持つ!】」すごいタイトルでね。どう考えても医療ネタとは思えません。
ちなみに”Checklist Manifesto”はKindle storeでは$9.70です。

そうそう,院生の大条先生のやつがPubMedに収録されたようです。

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写真と大条先生は関係ありません

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